Lexique


Adhésion

Contrat souscrit auprès d'une mutuelle qui enclenche le versement d'une cotisation par l'adhérent à sa mutuelle pour bénéficier de ses prestations.
Je quitte mon entreprise ?
La suite de garantie est assurée en individuel suite au départ de votre entreprise que ce soit pour raisons personnelles, licenciement ou retraite.
Bénéficiaire ou ayant-droit
Personne relevant du dossier d'un adhérent.
Complémentaire santé
Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité Sociale obligatoire pour le remboursement des frais de santé.
Contrat responsable
Ce contrat garantit le respect du parcours de soins coordonné. Le contrat prévoit un niveau de remboursement complémentaire sur les consultations, médicaments à vignette blanche, biologie et analyses médicales et la prise en charge d'au moins deux prestations de prévention.
Dépassements d'honoraires
Pratique des prix par un professionnel de santé supérieurs aux tarifs de convention. Ces dépassements non pris en charge par la Sécurité Sociale peuvent être pris en charge par une complémentaire santé ou une mutuelle .
Forfait hospitalier
Somme due par le patient pour toute hospitalisation supérieure ou égale à 1 nuit non prise en charge par le régime obligatoire.
Parcours de soins coordonné
Le parcours de soins coordonné repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de la Sécurité Sociale.
Le médecin traitant peut orienter un patient vers un spécialiste, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier.

Prévoyance
Garanties couvrant le décès ou l'invalidité.
Tarif de convention (TC)
Base de remboursement de la Sécurité Sociale. C'est sur cette base qu'est appliqué le taux de remboursement du régime obligatoire.
Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)
Médicaments remboursés par la Sécurité Sociale sur la base du prix moyen de leur générique.
Tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale (TRSS)
Il s'agit de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Pour les consultations de médecins conventionnés, le TRSS est le tarif de convention (TC). Ce tarif sert souvent à exprimer en pourcentage dans la complémentaire santé.

Pourquoi une mutuelle de santé ?
Une mutuelle de santé sert à vous faire rembourser les frais de santé non remboursés par la Sécurité Sociale. Elle vient après le remboursement de la Sécurité Sociale.

Elle peut intervenir sur deux types de prestations, après les régimes d'Assurances Maladie :

1- Les prestations en espèces :
les mutuelles maintiennent d'un revenu d'activité en cas d'une incapacité totale de travail, temporaire ou définitive.

2- Les prestations en nature :
les mutuelles assurent les remboursements d'actes médicaux, chirurgicaux ou maternité.

Régimes
Il existe 4 types de régimes sociaux derrière lesquels interviendra une mutuelle de santé :

Le régime salarié est le plus courant. Les mutuelles interviennent après les actes remboursés par la Sécurité Sociale.
Le régime indépendant :
c'est le régime des commerçants artisans et professions libérales. Les mutuelles interviennent après le remboursement du régime dans un modèle proche de celui des salariés.
Le régime agricole :
après les actes remboursés par les caisses de salariés agricole ou exploitant agricole.
Le régime Alsace Moselle :
c'est un régime spécifique qui intervient après des remboursements plus importants du régime (90% sur les soins médicaux).